护理程序

本节主要内容有:护理程序的概念,护理程序的步骤,护理病案的书写等内容。

1、重点是护理评估中的资料来源、分类,特别是对主、客观资料的灵活判断需要考生重点掌握。

2、难点是护理诊断的陈述方式,考生应熟记陈述方式中P、E、S的基本含义,以及不同诊断陈述的正确格式。

【核心考点】

一、护理程序的概念

以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,对护理对象进行主动、全面的整体护理,使其达到最佳健康状态。

系统论组成了护理程序的框架(★)。

【理解巧记】护理程序五步骤(估、断、计、实、评);五特征(系、动、人、目、普);四理论(系统论、需要论、沟通论、应激论)。

二、护理程序的步骤

1护理评估是护理程序的开始(★),是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法,有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料,为护理活动提供可靠依据的过程。评估贯穿于整个护理过程之中

2、资料的类型(★★★)

(1)主观资料:病人的主诉,是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述也包括亲属的代诉,如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

(2)客观资料:护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验检查等获得的资料,如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

【病例一】患者女性,45岁,因高血压入院,护士作入院评估时收集到以下资料:头晕头痛、食欲差、感到恶心、咽喉部冲血、乏力,其中属于客观资料的是:咽喉部冲血。

【病例二】患者女性,54岁。患“肝硬化”6年,现呕血600ML,病人诉心慌乏力。体检:脉搏细速、精神委靡,皮肤干燥。体温36.7℃,脉搏108次/分,呼吸24次/分,血压80/60mmHg。上述资料中属于主观资料的是:心慌乏力

3、资料的来源健康资料的直接来源是病人本人(★★)。通过病人的主诉,对病人的观察及体检等所获得的资料。

4、收集资料的方法(★★)

【理解巧记】视觉观察是指护士看到的;触觉观察是指护士用手摸到的;听觉观察是指护士用耳朵或听诊器听到的;嗅觉观察是指护士用鼻子闻到的。

【病例】患者男,50岁,因夜间阵发性呼吸困难入院,入院后护士评估时发现患者呈“二尖瓣面容”收集资料的方法为:视觉观察。

5、抓住主题、引导谈话

(1)安排合适的环境

(2)说明交谈的目的和所需时间

(3)抓住主题、引导谈话(★★)

 了解病人的资料,准备交谈提纲,按顺序引导病人交谈

 病人叙述时,要注意倾听,不要随意打断或提出新的话题,对病人的陈述或提出的问题,给予合理的解释和适当的反应,如点头、微笑等。

 适时小结

6、 资料的整理与记录(★★)

(1主观资料记录尽量使用病人自己的语言,并加引号

(2客观资料的记录应使用医学术语,所描述的词语应准确,应正确反映病人的问题,避免护士的主观判断和结论

7、潜在的护理诊断:是对现在未发生,但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述,若不采取护理措施将会发生问题,如“有……的危险 (★)

8、护理诊断的陈述方式(★★):包括三个要素:问题(P),即护理诊断的名称;相关因素(E),多用“与……有关”来陈述;症状和体征(S)。又称为PES公式

9、合作性问题的陈述方式:为“潜在并发症:……”(★)

10、护理问题的排列原则优先解决直接危及生命,需立即解决的问题(★★★)

【常见首优问题汇总】

     支气管扩张:清理呼吸道无效或窒息(病人出现咯血时)。

     心肌梗死:疼痛。

     上消化道大出血、异位妊娠、产后大出血:体液不足或有体液不足的危险。

     急性感染性喉炎:低效型呼吸型态。

     肺炎链球菌肺炎:高热。

     维生素D缺乏性手足搐搦症:有窒息的危险。

【病例】患者男性,76岁。以“慢性阻塞性肺气肿”收住院。护士在收集资料时认为目前存在以下问题:营养不良、知识缺乏、恐惧、清理呼吸道无效、疼痛。护士应优先解决:清理呼吸道无效(在上述五个问题中,清理呼吸道无效可能导致病人窒息,对病人生命威胁最大,因此应优先解决)。

11、护理目标可分为

近期目标:是需较短的时间就能实现的目标,一般少于7天

远期目标是需较长时间才能实现的目标(通常需要几周或几个月)。

【理解巧记】护理程序估、断、计、实、评。

三、护理病案的书写

护理记录单:采用PIO格式进行记录:(★)P(problem):病人的健康问题。I(intervention):针对病人的健康问题所采取的护理措施。O(outcome):护理后的效果。

【常见英文缩写含义汇总】

       护理诊断的陈述方式(称PES公式)P(Problem),即护理问题;E(etiolgy)即相关因素;S(signs and symptoms)即症状和体征。

       护理记录单(PIO格式):P(problem)即护理问题;I(intervention)即护理措施;O(outcome)即效果。

       心肺复苏的ABC:A(airway)即开放气道;B(breath)即人工呼吸;C(circulation)即胸外心脏按压。

       护理管理中的PDCA循环:P(plan)即计划;D(do)即实施;C(check)即检查;A(action)即处理。

关键字:护理程序的概念、护理程序的步骤、护理病案的书写
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