【重点】
1、易混淆的内容
1、多尿、少尿、无尿的判断。
2、尿液、粪便颜色异常的判断。
3、男、女导尿,各种灌肠法,肛管排气时的插管深度。
4、慢性痢疾、阿米巴痢疾保留灌肠时的体位。
2、出题陷阱
1、孕妇可出现尿频,但若尿频、尿急、尿痛则提示泌尿系感染。
2、导致尿量增多和减少的因素:饮大量茶和咖啡、食物过咸、气温高低。
3、尿失禁者不应限制饮水,白天饮水2000~3000ml,以促进排尿反射和预防泌尿系感染。
4、对尿潴留患者,可通过听流水声、用温水冲洗会阴部等措施诱导排尿,按摩、热敷下腹部,必要时行导尿术。但不能口服利尿药,因其会使尿液产生增加,加重尿潴留。
5、导尿管误插入阴道时,导尿管已被污染,应更换导尿管后再插入。
6、男性插导尿管时阴茎提起与腹壁成60°角,目的是使耻骨前弯消失。
7、缓泻药可刺激肠蠕动而促进排便,可用于便秘患者,但不能用于腹泻患者。
3、异常尿液的评估、灌肠法为考试重点,应熟练掌握,排尿异常的护理、导尿术、留置导尿管的护理、粪便的评估应熟悉。
【核心考点】
一、排尿的护理
1、尿量异常(请注意成人与小儿少尿、无尿的差别)
(1) 多尿(★):指24小时尿量超过2500ml。常见于糖尿病、尿崩症等病人。
(2) 少尿(★★★):指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。见于心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人。
(3) 无尿或尿闭(★):指24小时尿量少于lOOml或12小时内无尿。见于严重的心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人。
【理解巧记】上述尿量异常是指成人,而小儿尿量异常是指:学龄前儿童少于300ml,婴幼儿少于200ml,即为少尿;每日尿量少于50m1为无尿。除此之外,考生还需知道夜尿增多是指每晚尿量大于750m1。
2、颜色异常:红色或棕色为肉眼血尿;黄褐色为胆红素尿;乳白色为乳糜尿;酱油色或浓茶色为血红蛋白尿---提示急性溶血(★★);白色浑浊为脓尿。
3、气味异常:新鲜尿液即有氨臭味,提示泌尿道感染(★);糖尿病酮症酸中毒时,因尿中含有丙酮,尿液呈烂苹果气味。(★★)
4、膀胱刺激症(★):主要表现为每次尿量少,且伴有尿频、尿急、尿痛症状。常见于膀胱及尿道感染的病人。
5、前列腺增生病人发生急性尿潴留时首选的处理措施是导尿。(★★)
【理解巧记】尿液形状产变化,不同疾病代表之,颜色直观易辨别,区分记忆好做题。
6、尿失禁的健康教育(★)
(1) 摄入适当液体:在病情允许的情况下,指导病人每日摄入2000~3000ml液体,以促进排尿反射,预防泌尿系感染;入睡前可适当限制饮水量,以减少夜间尿量,以免影响病人休息。
(2) 训练膀胱功能:定时使用便器,开始白天每隔1~2小时送一次便器,以训练有意识的排尿,以后逐渐延长送便器的时间,促进排尿功能的恢复。
(3) 训练肌肉力量:指导病人进行收缩和放松盆底肌肉的锻炼,以增强控制排尿的能力。
7、导尿的操作方法(重要步骤)
(1)女患者导尿术
1.进行第一遍消毒,其原则是由上至下,由外向内。(★)
2.再进行第二遍消毒,原则是由上到下、由内向外。(★)
3.嘱病人张口呼吸,左手固定小阴唇不放,右手另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4~6cm,见尿液流出后再插1~2cm,固定导尿管。
4.如需留尿培养标本,用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml。
(2) 男患者导尿术
1.初步消毒:顺序为:阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴囊。左手持无菌纱布包住阴茎,后推包皮,自尿道口螺旋向外,严格消毒尿道口、阴茎头、冠状沟,每个棉球限用一次。
2.左手持无菌纱布包住并提起阴茎与腹壁成60°角(使耻骨前弯消失),(★★)嘱病人张口呼吸,用另一止血钳持导尿管轻轻插入尿道20~22cm左右,见尿液流出再插入2cm。
8、导尿注意事项
(1) 导尿管要选择粗细适宜、光滑的,在插入、拔出导尿管时,动作要轻柔,勿用力过重,以免损伤尿道黏膜。
(2) 女患者导尿时,如导尿管误人阴道,应立即拔出,重新更换无菌导尿管后再插入。(★★★)
(3) 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人,第一次放尿不宜超过1000ml。(★★)
【一次放液知多少汇总】
① 心包穿刺放液时,一次放液不超过200ml。
② 尿潴留病人一次放尿不超过1000ml,胸腔积液、积气一次放液、放气不超过1000ml。
③ 羊水过多时一次放羊水不超过1500ml。
④ 腹水病人一次放腹水4000~6000ml,不超过10000ml。
9、导尿管目的
(1)用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重,以观察病情变化。(★)
(2)盆腔内器官手术前留置导尿管,引流出尿液,以保持膀胱空虚,可避免术中误伤。(★★)
【理解巧记】目的:记尿量,避误伤,便引流,促愈合,保清洁,助训练。
10、留置导尿的护理措施
(1)保持引流管通畅引流管应妥善放置,
(2)防止逆行感染(★★),避免受压、扭曲、阻塞等。
①保持尿道口清洁:女病人用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口,男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、阴茎头及包皮,每日1~2次。
②每日定时更换集尿袋,及时排空,并记录尿量。
③一般尿管每周更换一次。
④病人离床活动时,引流袋和集尿袋位置不可高于耻骨联合,以防尿液逆流。
⑤如病情允许,应鼓励患者多饮水,勤更换卧位。
⑥经常观察尿液,每周查一次尿常规。
⑦训练膀胱功能,常采用间歇性夹管方式来阻断引流,使膀胱定时充盈、排空,以促进膀胱功能的恢复。一般每3~4小时开放一次。
(3)留置导尿的病人如出现尿液混浊、结晶时,应及时进行膀胱冲洗(★★)
【病例】患者男性,34岁,因外伤瘫痪导致尿失禁,留置导尿,尿液出现混浊、色黄,护理时应注意:进行膀胱冲洗。
二、排便的护理
1、异常粪便的评估
(1)颜色 当消化道出血时,粪便呈漆黑光亮的柏油样便(★★);下消化道出血时呈暗红色便;胆道完全阻塞时呈陶土色便(★);阿米巴痢疾或肠套叠时可呈果酱样便(★★);粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出,多见于肛裂或痔疮出血的病人。
【病例】患者男性,28 岁,因胃溃疡出血,经对症治疗后出血停止,大便隐血阳性,出血期间,患者大便呈:柏油样
(2)气味 消化不良的病人粪便呈酸臭味;上消化道出血的柏油样便呈腥臭味;直肠溃疡或肠癌者,粪便呈腐臭味。
2、灌肠法---大量不保留灌肠
(1) 灌肠溶液的量及温度(★★):成人每次用量500~1000ml,小儿用量约为200~500ml;溶液温度为39~41℃,降温时温度为28~32℃,中暑病人可用4℃的0.9%氯化钠溶液。
【病例】患者女性,40岁,因中暑入院。查体:体温41.5℃,遵医嘱灌肠为患者降温,应选择的灌肠溶液为:4℃的0.9﹪氯化钠溶液。
(2) 操作方法(重要步骤)(★★)
1) 挂灌肠筒于输液架上,液面距肛门40~60cm。
2) 右手持肛管轻轻插入直肠7~10cm,固定肛管,松开止血钳,使液体缓缓流入。
3) 观察液面下降情况和病人反应:如溶液流入受阻,可稍转动或挤压肛管;如病人感觉腹胀或有便意,应适当放低灌肠筒,以减慢流速,并嘱病人张口呼吸;如病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急,应立即停止灌肠。
4) 记录的方法是:灌肠后排便1次记为1/E,灌肠后未排便记为0/E。
(3) 注意事项(★★★)
1) 准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和液量。为伤寒病人灌肠时,溶液量不得超过500ml;压力要低,即液面不得超过30cm;肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠,以减少氨的产生和吸收;充血性心力衰竭和水钠潴留的病人,禁用0.9%氯化钠溶液灌肠,以减少钠的吸收。
【病例】患者女性,47岁,肝性脑病,为患者灌肠时不宜用肥皂水,其原因是:防止加重肝性脑病。
2) 灌肠过程中注意观察病情,若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急,应立即停止灌肠,并通知医生进行处理。
3) 降温灌肠时,应保留30分钟后排便,排便后隔30分钟再测量体温并记录。
4) 禁忌证:急腹症、妊娠、消化道出血、严重心血管疾病等不宜灌肠。
3、灌肠法---小量不保留灌肠
(1) 常用溶液(★):“1、2、3”溶液:即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml。
(2) 操作方法(重要步骤)(★★)
1) 液面距肛门<30cm,肛管轻轻插入直肠7~10cm。
2) 嘱病人尽可能保留10~20分钟后排便。
4、保留灌肠操作方法(重要步骤)(★★)
(1)根据病情安置不同卧位:如慢性细菌性痢疾,病变多在乙状结肠和直肠,采取左侧卧位为宜;阿米巴痢疾病变多在回盲部,采取右侧卧位,以提高治疗效果。
(2)液面距肛门<30cm,肛管轻轻插入直肠10~15cm。
(3) 嘱病人尽可能保留药液1小时以上,以使药物充分吸收。
5、排气护理操作方法(重要步骤)(★★)
(1) 润滑肛管前段后轻轻插入直肠15~18cm。
(2) 保留肛管一般不超过20分钟。
【理解巧记】为了方便记忆,考生可将大量不保留灌肠、小量不保留灌肠、保留灌肠、肛管排气等的插管深度、保留时间进行总结如下: