颅内压增高与脑疝病人的护理

【重点】

颅内压增高及急性脑疝病人的护理历年常考。其中,颅内压增高的临床表现为考试重点,应熟练掌握,颅内压增高的病因、治疗要点、护理措施及急性脑疝的临床表现与诊断应掌握。

 

【核心考点】

一、病因

颅内压增高的主要病因为:颅内容物体积增加(★)。

二、临床表现

1.颅内压增高

(1)颅内压增高“三主征”(★★):头痛、呕吐和视神经乳头水肿头痛是颅内压增高最常见的症状,常在晨起或夜间时出现,咳嗽、低头、用力时加重。

(2)典型生命体征改变为:血压升高,脉搏慢而有力,呼吸深而慢("二慢一高")(★★)

【理解巧记】头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”。

2.脑疝

(1)小脑幕切迹疝(★★):是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下位移。典型的临床表现是颅内压增高的基础上,出现进行性意识障碍,患侧瞳孔最初有短暂的缩小,以后逐渐散大,直接或间接对光反射消失。

(2)枕骨大孔疝(★★):是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位。病人常有剧烈头痛,以枕后部疼痛为甚,反复呕吐,颈项强直或强迫体位,生命体征改变出现较早,意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时,病人早期即可突发呼吸骤停而死亡

【理解巧记】小脑幕切迹疝的主要表现为:意识障碍出现早,而枕骨大孔疝的主要特点为:意识障碍出现晚,呼吸停止出现早。

【病例】患者女性,68岁,颅内压增高,头痛逐渐加重,行腰椎穿刺脑脊液检查后突然呼吸停止,双侧瞳孔直径2mm,以后逐渐散大,血压下降,该病人最可能出现了:枕骨大孔疝。

【理解巧记】枕骨大孔疝比小脑幕切迹疝病情变化更快,但意识障碍出现较晚。

三、辅助检查

颅内压增高明显时,禁忌腰椎穿刺以避免枕骨大孔疝的发生。

四、治疗原则

颅内压增高最根本的治疗方法为:病因治疗(★)。

【理解巧记】颅内压增高的治疗以快速降低颅内压力治疗(内科药物,外科手术)为基础,再辅为抗感染及其他治疗。

五、护理措施

1.颅内压增高的病人应取:病床抬高15°~30°的斜披位(★★),有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。

2.昏迷躁动不安者切忌强制约束,以免病人挣扎导致颅内压增高(★)。

3.颅内压增高病人出现患侧瞳孔先小后大,对光反应迟钝或消失,提示:小脑幕切迹疝(★★)。

4.颅内压增高出现便秘者切勿用力屏气排便,可用缓泻剂或低压小量灌肠通便,避免高压大量灌肠(★)。

【病例】患者男性,80岁,脑出血入院,现意识不清,频繁呕吐。右侧瞳孔大,血压208/120mmHg,最侧偏瘫,应禁止使用的护理措施:大量不保留灌肠保持大便通畅

5.颅内压增高病人甘露醇的滴速为:快速滴注,20%甘露醇250ml,在30分钟内滴完(★★★)。

【病例】患者男性,48岁。脑出血,入院第二天发生颅内压增高,遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml时应注意:快速滴注。

【理解巧记】颅内压增高的基本护理可记为:体位给氧限入量,保温休息防感染。

6.脑疝发生后立即使用:20%甘露醇(★★★)。

7.脑室外引流的护理★★)

(1)妥善固定:将引流管及引流瓶(袋)妥善固定在床头。使引流管高于侧脑室平面10~15cm,以维持正常的颅内压。

(2)控制流速度和量:引流量每日不超过500ml为宜,避免颅内压骤降造成的危害。

(3)保持引流通畅:避免引流管受压和折叠,若引流管有阻塞,可挤压引流管,将血块等阻塞物挤出,切不可用盐水冲洗

(4)严格的无菌操作:预防逆行感染,每天更换引流袋时先夹住引流管,防止空气进入和脑脊液逆流颅内。

(5)拔管指征:引流时间一般为1~2周,开颅术后脑室引流不超过3~4天;拔管前应行头颅CT检查,并夹住引流管1~2天,夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化,观察无颅内压增高症状可以拔管,拔管时先夹闭引流管,以免管内液体逆流入颅内引起感染。

8.冬眠低温疗法的护理★★):先按医嘱静脉滴注冬眠药物,通过调节滴速来控制冬眠深度,待病人进入冬眠状态,方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜,体温降至肛温31~34。C较为理想。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位,以防发生体位性低血压。冬眠低温疗法时间一般为3~5日,停止治疗物理降温,再逐渐停用冬眠药物。

【理解巧记】冬眠疗法时,遵循“先用后停”的原则,即先用药物降温,后用屋里降温,复温是先停物理降温,后停药物降温。

关键字:颅内压增高与脑疝病人的护理