心功能不全病人的护理

【核心考点】

一、慢性心力衰竭病人的护理

(一)病因和诱因

1.心功能分为四级(★★):

心功能I级体力活动不受限制

心功能Ⅱ级体力活动轻度受限制,H常活动可引起气急、心悸

心功能Ⅲ级体力活动明强受限制,稍事活动即引起气急、心悸,有轻度脏器淤血体征

心功能Ⅳ级体力活动重度受限制,休息状态下也气急、心悸,有重度脏器淤血体征

【理解巧记】考生应能根据病例中提供的信息判断患者的心功能的级别。事实上,心功能I级(不受限制)、心功能Ⅳ级(完全受限制)是两个极端,不需记忆,考生只需区别心功能Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅱ级是日常活动会引起气急、心悸,Ⅲ级是稍微活动会引起气急、心悸。

【病例】患者男性,55岁,患高血压病10年。最近骑车上班时感胸闷、乏力、气急,休息后缓解。该患者的心功能为:Ⅱ级。(骑自行车上班为日常活动,因此病人心功能为Ⅱ级)。

2.哪些疾病可引起容量负荷(前负荷)过重(★★):二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

3.哪些疾病可引起压力负荷(后负荷)过重(★★):见于高血压,主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。(2012年考)

【理解巧记】容量负荷过重主要见于瓣膜关闭不全引起反流或心房、心室之间存在异常通道;压力负荷过重主要见于瓣膜狭窄导致心脏射血受阻。

4.诱发和加重心力衰竭的因素:呼吸道感染。(★★)

(二)临床表现

1.左心衰竭的主要表现为:肺循环淤血和心排血量降低。(★)

(1)呼吸困难:最早出现的是劳力性呼吸困难,经休息后缓解。

(2)咳嗽、咳痰、咯血:咳嗽、咳痰早期即可出现,多发生在夜间,痰液特点为白色泡沫样。如发生急性肺水肿,则咳大量粉红色泡沫痰。

(3)体征:心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律,部分病人可出现交替脉,是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻湿哕音,急性肺水肿时可出现哮鸣音。

2.右心衰竭:主要表现为体循环静脉淤血,(★★★)其症状以食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等为特征。体征为:

【理解巧记】记为“一水两大及其他”,一水即水肿,两大即颈静脉增大和肝大,其他即发绀。

(1)水肿:早期在身体的下垂部位和组织疏松部位,出现凹陷性水肿。

(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性:右心衰竭可见颈静脉怒张;压迫病人的腹部或肝脏,可见颈静脉怒张更明显,称为肝颈静脉回流征阳性。

【理解巧记】除右心衰竭、缩窄性心包炎可引起颈静脉怒张以外,肺癌时,如癌肿压迫上腔静脉也可引起颈静脉怒张

(3)肝大和肝压痛:可出现肝大和压痛。

(4)发绀:由于体循环静脉淤血,血流缓慢,血液中还原血红蛋白增多所致。

【理解巧记】小儿重症肺炎、小儿急性肾小球肾炎、风湿性心瓣膜病均可并发心力衰竭,其表现如上。

【理解巧记】左心室肺淤血,右心衰竭体淤血。左心衰竭----呼吸困难(劳累,夜间阵发、端坐),舒张期奔马律;右心衰竭---水肿,颈静脉怒张。

(三)治疗原则

1.心力衰竭病人应限制体力活动,避免精神紧张目的是:减轻心脏负荷。(★)

2.慢性心力衰竭病人的给氧流量:2~4L/min

3.氢氯噻嗪(利尿剂)治疗心力衰竭的机制是:可排出体内潴留的体液,减轻心脏前负荷。(★)

4.洋地黄治疗心力衰竭的机制是:增强心肌收缩。(★)

5.应用洋地黄的禁忌证:严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。(★)

6.洋地黄类药物毒性反应(★★★):

胃肠道表现:食欲下降、恶心、呕吐等。

神经系统表现:视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。

心血管系统:常出现各种心律失常,室早二联律最为常见,常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。

【理解巧记】洋地黄毒性反应是个高频考点,需要考生结合提供的信息进行判断。同时关于洋地黄的毒性反应,不需要考生进行具体地记忆,考生只需知道毒性反应有神经系统表现胃肠道表现心血管系统表现即可。考试时运用排除法即能作出选择。

【病例】患者女性,68岁,因慢性心力衰竭入院治疗。入院后遵医嘱服用地高辛,0.125mg,qd,某日病人将白墙看成黄墙,提示病人出现了:洋地黄中毒

(四)护理措施

1.心力衰竭病人如何休息与活动:根据病人心功能分级决定活动量,尽量保证病人体力和精神休息,以减轻心脏负荷。(★★★)

一般心功能I级不限制一般的体力活动,但避免剧烈运动和重体力劳动。心功能Ⅱ级可适当轻体力工作和家务劳动。心功能Ⅲ级:日常生活可以自理或在他人协助下自理,严格限制一般的体力活动。心功能Ⅳ级绝对卧床休息

2.饮食护理:给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。少量多餐,避免过饱;限制水、钠摄入限制含钠量高的食品等如腌制品、海产品、发酵面食、罐头,味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g。(★★)

【理解巧记】多休息、半卧位、纠缺氧、树信心、控输液。

3.用药护理

(1) 严格遵医嘱给药,当病人脉搏<60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。(★★★)

【理解巧记】袢+嗪----低血钾;噻嗪类----高血糖、高尿酸;氨苯类----高血钾伴肾不良;螺内酯----多毛发、男乳房。

【理解巧记】如果是婴幼儿食用洋地黄时,当心率小于80次/分应停药。

(2)洋地黄类药物毒性反应的处理:立即停用洋地黄类药

(3)使用血管扩张剂的护理:应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应发生,如头痛、面红、心动过速、血压下降等。

(五)健康教育(★★)

1.向病人及其家属讲解慢性心力衰竭的病因、诱因。

2.指导病人自我护理的方法:①避免感冒,积极治疗呼吸道感染;②饮食宜清淡、易消化、富营养饮食,少食多餐。限制钠盐,每日食盐不超过5g。多食蔬菜、水果,劝其戒烟酒。

3.帮助病人合理安排活动与休息,制定适当有利于提高心脏储备力的活动,如平地散步、打太极拳、练气功等,避免耗氧量大的运动如举重、快跑等,避免精神紧张、兴奋。

4.教会病人自我用药监测,如服洋地黄药物时要学会自测脉率,若脉率小于每分钟60次,并有厌食、恶心、呕吐,为洋地黄中毒。恶心、呕吐,为洋地黄中毒,应停服并就诊;服用血管扩张剂者,改变体位时动作不宜过快,以防止发生直立性低血压

二、急性心力衰竭病人的护理

(一)临床表现

1.急性左心衰竭的特征性表现为(★★★):突发严重呼吸困难,呼吸频率达30~40次/分,咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰、(提示急性肺水肿)(★★)乏力、尿少、血压降低等;查体可见两肺满布湿啰音和哮鸣音

【理解巧记】左心衰竭时—左心室舒张末期血容量增加,压力升高—肺毛细血管静水压升高—体液、红细胞渗入肺泡—呼吸困难、咯粉红色泡沫痰,肺部听诊有湿罗音。

【理解巧记】急性心力衰竭舒张期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。

2.病人咯大量粉红色泡沫痰提示:急性肺水肿。(★★)

(二)治疗原则

1.体位置病人于两腿下垂坐位或半卧位,(★★★)以减少静脉回流。

2.吸氧吸入高流量(6~8L/min)氧气,加入30%~50%乙醇湿化,降低肺泡内泡沫的

表面张力,(★★★)使泡沫破裂,改善肺通气。

【不同疾病吸氧流量汇总】

①0.5~1L/min,小儿肺炎鼻导管给氧。

②1~2L/min,COPD,Ⅱ型呼吸衰竭给氧。

③2~4L/min,右心衰竭给氧。

④4~5L/min,有机磷农药中毒时给氧。

⑤6~8L/min,急性肺水肿给氧,氧气雾化吸入时的氧流量。

⑥8~lOL/min,co中毒时给氧

【理解巧记】洋地黄制剂适用于快速心房颤动,心脏增大伴左心室收缩功能不全者。

(三)护理措施

1.协助病人取端坐位,双腿下垂。(★★★)

2.吸氧给予高流量吸氧,6~8L/min。病情特别严重者,应给予加压吸氧,通气辅助呼吸。采用35%乙醇湿化吸氧,可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂,必要时机械有利于改善通气。

3.控制静脉输液速度,一般为每分钟20~30滴。(★)用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓;用利尿剂要严格记录尿量,注意水、电解质变化和酸碱平衡情况;用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化,防止低血压的发生,用硝普钠应现用现配,避光滴注;洋地黄制剂静脉使用时要稀释,推注速度宜缓慢,同时观察心电图变化。

【理解巧记】急性左心衰竭

①左心衰,呼吸快:泡沫痰,粉红色

②听诊肺,湿啰音:端坐位,腿下垂

③快给氧,高流量:酒湿化,泡沫消;

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